Ankieta dietetyczna

1) Dane podstawowe

Imię i nazwisko*

E-mail*

Telefon

Płeć*— wybierz —MK

Wiek*

Wzrost (cm)*

Waga (kg)*

Obwód pasa (cm)

% BF (opcjonalnie)

Waga 3 miesiące temu (opcjonalnie)

Najniższa waga w 2 latach (opcjonalnie)

Najwyższa waga w 2 latach (opcjonalnie)

2) Cel

Cel główny*— wybierz —RedukcjaMasaRekompozycjaUtrzymanie

Priorytet— wybierz —SylwetkaSiłaZdrowie metaboliczneStabilna energia

Preferowane tempo— wybierz —KonserwatywneUmiarkowaneSzybsze

3) Rozkład dnia

Godzina pobudki (opcjonalnie)

Godzina snu (opcjonalnie)

Godziny pracy (opcjonalnie)

Przerwy / okna na posiłki (opcjonalnie)

4) Trening i aktywność

Treningi/tydzień— wybierz —0–234562x dziennie

Typ treningu— wybierz —SiłaHipertrofiaMieszanyCardio-dominant

Staż treningowy— wybierz —0–6 miesięcy6–24 miesiące2+ lata

Czas jednostki (min)

Intensywność— wybierz —NiskaŚredniaWysoka

Godzina treningu— wybierz —RanoPopołudnieWieczór

Kroki/dzień (opcjonalnie)

Charakter pracy— wybierz —SiedzącaMieszanaFizyczna

5) Zdrowie (klinicznie)

Rozpoznania / problemy (zaznacz jeśli dotyczy):

Jeśli „Inne” – opisz krótko

Czy występują choroby nerek / wątroby / dna moczanowa / celiakia? — wybierz —NieTak

Jeśli „Tak” – szczegóły (opcjonalnie)

Leki (jeśli dotyczy)

Suplementy (jeśli dotyczy)

Badania (opcjonalnie)

(kobiety – opcjonalnie) Cykl miesiączkowy

(kobiety – opcjonalnie) Antykoncepcja hormonalna

6) Układ pokarmowy

Objawy:

Regularność wypróżnień— wybierz —CodziennieCo 2–3 dniNieregularnie

Nietolerancje / alergie:

Jeśli „Inne” – opisz krótko

7) Historia diet

Zaznacz jeśli dotyczy:

Największy problem w poprzednich dietach— wybierz —GłódEfekt jojoMonotoniaBrak efektówTrudno utrzymać

8) Nawyki

Aktualna liczba posiłków— wybierz —3456+

Czy jesz śniadanie?— wybierz —TakNieCzasami

Czy podjadasz?— wybierz —TakNieZdarza się

Woda (l/dzień)

Alkohol— wybierz —01–2x/tydz3+ / tydzień

Kofeina (kawa/energetyki) – ile dziennie?

O jakich godzinach zwykle kofeina?

Produkty nielubiane

Produkty obowiązkowe / które chcesz zachować

9) Styl życia i regeneracja

Sen (średnio)— wybierz —<6h6–7h7–8h8h+

Jakość snu— wybierz —DobraPrzerywanyProblemy z zasypianiem

Poziom stresu— wybierz —NiskiŚredniWysoki

Spadki energii w ciągu dnia— wybierz —TakNieZdarza się

10) Logistyka planu

Preferowana liczba posiłków*— wybierz —456Elastycznie – dopasuj do kalorii3 (tylko jeśli bardzo chcesz)

Czy dopuszczasz większe objętościowo posiłki?— wybierz —TakNie

Czas na przygotowanie posiłków— wybierz —Do 10 minDo 20 minDo 40 min

Budżet— wybierz —EkonomicznyStandardPremium

Ile dni meal-prep w tygodniu?— wybierz —0123

Styl żywienia / preferencje:

11) Relacja z jedzeniem

Epizody objadania się— wybierz —TakNieZdarza się

Jedzenie pod wpływem emocji— wybierz —TakNieZdarza się

Trudność z kontrolą porcji— wybierz —TakNieZdarza się

Historia zaburzeń odżywiania— wybierz —TakNieW przeszłości

12) Dodatkowe uwagi

Wpisz wszystko, co istotne

RODO / zgody

Wyślij ankietę